신포괄수가제란? 신포괄수가제 장점과 한계

지난 11월 8일 뼈 전이 4기암으로 치료를 받고 있는 유튜버 김쎌이 '신포괄수가제, 키트루다 약값 폭탄. 저 치료 중단할 수도 있어요.'라는 제목의 게시물을 올렸습니다. 신포괄수가제 항암치료 부분에서 2군 항암제인 키트루다가 제외됨으로써 1회 치료에 30만 원이 들던 약값이 600만 원으로 크게 오른다는 내용이었습니다. 이어 3주에 한번 치료를 받아야 함을 감안할 때 1년에 1억 원 정도 드는 비용을 부담할 수 있는 사람은 별로 없을 것이라며 신포괄수가제 항암 급여 폐지의 철회를 촉구했습니다. 신포괄수가제는 2009년부터 시행되었으나 아직은 그 제도나 용어에 생소한 분들이 많습니다. 오늘은 신포괄수가제란 무엇인지 알아보겠습니다. 

 

 

신포괄수가제란?

신포괄수가제란? (출처 : 건강보험심사평가원)

신포괄수가제란 포괄수가제와 행위별 수가제를 합한 말입니다. 먼저 포괄수가제란 어떤 질병에 대해 미리 정해진 일정액의 진료비만을 부담하는 제도입니다. 일종의 '진료비 정찰제'인 셈입니다.

 

 

예를 들면 환자가 감기로 입원했을 때 감기 치료에 필요한 일련의 모든 의료행위를 묶어 하나의 가격을 매기는 것입니다. 이 과정에서 불필요하고 과도한 의료행위는 제외되고 진료비를 낮아져 환자의 부담이 줄어들게 됩니다. 이에 반해 행위별 수가제는 병원에서 제공한 서비스 별로 가격(수가)을 정해 진료비를 지불합니다. 신포괄수가제는 포괄수가제와 행위별 수가제의 장점을 적절히 혼합한 제도입니다. 이에 관한 내용은 밑에서 더 자세히 설명하겠습니다. 

 

 

 

출처 : KBS

참고로 우리나라 의료기관 대부분은 행위별 수가제를 채택하고 있습니다. 행위별 수가제에서는 병원이 제공한 서비스가 많을수록 돈을 더 많이 벌 수 있습니다. 그렇기 때문에 행위별 수가제를 두고 과잉진료를 부추긴다는 비판이 꾸준히 제기되어 왔습니다. 일례로 KBS 취재 결과 백내장 수술이 병원마다 최대 800만 원까지 차이가 나기도 했습니다. 국내에서는 행위별 수가제의 단점을 보완하기 위해 포괄수가제에 대한 논의가 계속되었으나, 의료계의 반대에 부딪혀 일부 병원을 대상으로 한 선택제 방식의 포괄수가제가 시행되고 있습니다. 

 

 

신포괄수가제의 장점? 한계?

신포괄수가제 효과(출처 : 건강보험심사평가원)

다시 신포괄수가제로 돌아오겠습니다. 신포괄수가제는 기존의 비급여에 해당되어 보험적용을 받지 못한(한마디로 비싼) 의료 행위의 상당 부분을 포괄수가제로 전환했습니다. 그 외 포괄수가제에 포함되지 않는 일부 특수 서비스는 그대로 행위별 수가제로 유지했습니다. 한마디로 신포괄수가제로 인해 의료비는 저렴해지고 선택의 폭은 더 넓어진 것입니다. 실제로 신포괄수가제를 시범 운영하는 병원을 대상으로 조사한 결과 비급여 진료비용은 2012년 13.4%에서 8.5로 줄어들었고 보장률은 77.9%로 올라갔습니다. 또한 신포괄수가제는 가벼운 질환뿐만 아니라 4대 중증질환부터 복잡한 질환을 포함시킴으로써 전체 입원환자의 90%가 혜택을 볼 수 있게 됐습니다. 특히 치료비에 천문학적인 비용이 드는 일부 항암제가 포괄수가에 포함되면서 암 환자들의 치료비 부담을 크게 덜어주기도 했습니다. 

 

하지만 모든 병원에서 신포괄수가제를 시행하는 것은 아닙니다. 신포괄수가제는 2009년 국민건강보험 일산병원에서 20개 질병군을 대상으로 시범사업이 시작된 이후, 현재까지 599개 질병군을 대상으로 98개 기관 3만 6천 병상에 적용되고 있습니다.

 

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신포괄수가제는 돈이 없어 치료를 받지 못하는 환자들에게 큰 희망으로 여겨졌습니다. 하지만 보건복지부는 지난 9일 보도자료를 통해 신포괄수가제를 수정하여 일부 의료 서비스를 다시 비급여로 전환하겠다고 밝혔습니다. 여기에는 2군 항암제도 포함되어 있어 암환자들에게 사형선고와 같은 절망적인 소식이었습니다. 이에 관한 내용은 다음 게시글에서 더 자세히 알아보겠습니다.